ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ БОЛЯХ В СПИНЕ

Лечение и профилактика болей в спине невозможна без выполнения пациентом специальных физических упражнений, которые назначаются после исследования состояния мышц, связок, фасций и суставов. При обследовании больных дорсалгиями целесообразно использовать мануальные и нейроортопедические методики (курвиметрия, углометрия, миотонометрия, тензоальгеметрия), остеопатические диагностические техники. Последние включают в себя осмотр пациента в различных положениях тела, осмотр кожных покровов, исследование постурального тонуса мышц, пальпацию миофасциальных структур и диагностические тесты для различных суставов.

Мануальное тестирование позволяет установить характер, выраженность и локализацию патобиомеханических изменений в опорно‑двигательном аппарате, выявление патологических напряженных или расслабленных мышц, так как любое биомеханическое нарушение приводит к изменениям статической составляющей двигательного стереотипа. Наряду с этим определяются активные и латентные триггерные точки, при этом позвоночный столб рассматривается как единая биокинематическая цепь с оценкой степени ограничения движений и их болезненности в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и горизонтальной, а также симметричности двусторонних структур.

Оцениваются положения головы относительно позвоночника и позвоночника относительно таза. Таз является ключевой зоной в опорно‑двигательной системе и имеет ряд биомеханических особенностей: парные безымянные кости, которые состоят из трех слившихся костей (подвздошной, лонной и седалищной), и непарная кость – крестец; все они образуют между собой следующие сочленения: крестцово‑подвздошное, пояснично‑крестцовое, крестцово‑копчиковое, лонное сращение (симфиз) и тазобедренный сустав.

Связочный аппарат таза представлен крестцово‑бугровыми, крестцово‑остистыми, крестцово‑подвздошными, крестцово‑поясничными и паховыми связками. Сложность строения таза и многообразие сложных и комбинированных движений, осуществляемых между сочленениями, способствуют возникновению ряда дисфункций, наиболее значимые из которых лонная, крестцовая и безымянная.

Выявленные патобиомеханические нарушения уточняются в процессе пальпации, исследования активных и пассивных движений, изометрического напряжения мышц, тестирования расслабленных и укороченных мышц, исследования суставной игры. Исследование силы и растяжимости мышц можно провести с помощью функционального мышечного теста (см. § 2.3.2). Результаты тестирования позволяют выбрать необходимые для коррекции выявленных изменений физические упражнения (см. гл. 4).

Наряду с мануальным тестированием информацию о состоянии локомоторной системы в настоящее время получают с помощью рентгенологического исследования, компьютерной, магнитно‑резонансной томографии, сонографии, а также электронейромиографии.

С помощью рентгенологической диагностики изучается состояние патоморфологического субстрата, производится дифференциальная диагностика между дистрофическими и другими заболеваниями позвоночника, определяются аномалии и индивидуальные особенности костно‑суставной системы.

Для уточнения таких биомеханических нарушений позвоночника, как стабильность ПДС, смещение позвонков относительно друг друга, состояние связочного аппарата, используется функциональная спондилография в крайних положениях флексии и экстензии.

При диагностике компрессионных синдромов осложненного остеохондроза применяются контрастные методы рентгенографии: миелография, эпидурография, дискография.

С помощью компьютерной томографии можно получить достоверные данные о выраженности и характере поражения позвоночника, состоянии спинного мозга и окружающих структур при опухолях, травмах, судить о степени выраженности протрузии и пролапса дисков, их локализации и направленности, состоянии связочного аппарата и мышечной системы, измерить диаметр позвоночного канала.

Магнитно‑резонансная томография позволяет усилить контрастность изображения, что важно для четкой дифференциации мягкотканных образований, а также избежать лучевой нагрузки и введения контрастного вещества, выявить стеноз позвоночного канала, секвестры, изменения в желтой связке, межпозвонковых суставах и дисках, спинного мозга, мягких тканях и костях конечностей. Наиболее достоверные диагностические признаки выявляются при сочетании КТ, при которой более четко различаются костные структуры, и МРТ, позволяющей лучше визуализировать мягкотканные образования.

Сонография используется при диагностике аномалий и деструктивных изменений позвонков, изменений в пульпозном ядре, фиброзном кольце межпозвонковых дисков, при определении протрузии дисков, состояния корешковых рукавов, выявлении стеноза позвоночного канала, а также для определения гипотрофий, атрофий и фиброзных изменений мышц, что имеет большое значение при диагностике миофасциального болевого синдрома. На основании анализа результатов проведенных исследований составляется программа восстановительного лечения, включающая в себя обязательно лечебную физкультуру (кинезотерапию).

Основной целью кинезотерапии является уменьшение болевых ощущений, устранение мышечного дисбаланса, нарушений осанки и восстановление нормального двигательного стереотипа.

ЛФК назначается лицам после острого периода заболевания или при хроническом (особенно рецидивирующем) течении. Ее назначение имеет большое значение, особенно для пациентов, у которых кинезотерапия является единственным методом лечения. К ним относятся те больные, у кого в покое нет боли, а также нарушений функции позвоночника; боль возникает во время физических нагрузок вследствие нарушения регуляции мышечной деятельности (нарушения осанки, мышечный дисбаланс), которую можно расценивать как боль переутомления. Например, боль в крестцовой области при вялых мышцах брюшной стенки и поясничном гиперлордозе, головная боль при напряжении верхних фиксаторов плечевого пояса и расслаблении нижних фиксаторов лопатки.

К профилактическим мерам относят поведенческую терапию (позы, безопасные движения), снижение веса, постоянные занятия ЛФК. Противопоказаниями являются сердечная и сердечно‑сосудистая недостаточность III степени.

Программа лечебной физкультуры проводится в три этапа.

Задачами I‑го этапа являются уменьшение болей, снижение гипертонуса мышц, устранение мышечного дисбаланса, увеличение амплитуды движений. Используются упражнения в облегченных исходных положениях: расслабление, постизометрическая релаксация мышц, дыхательные упражнения, кожный и миофасциальный релиз, массаж.

В этом периоде очень важно соблюдать принцип постепенности нарастания физической нагрузки.

Массаж задней поверхности туловища в и.п. лежа на животе Массаж ног Массаж передней поверхности туловища в и.п. лежа на спине Массаж рук (одной, затем другой руки) в и.п. лежа на спине Субокципитальный релиз Примеры упражнений, рекомендуемых в I периоде Рекомендации в повседневной деятельности ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАССАЖНО ГИМНАСТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА В ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ (МИКЛЯЕВА Ю.В.) Этиопатогенез речевых нарушений Этиопатогенез речевых нарушений (страница 2)